Pieczątka jednostki kierującej	Uniwersytecki Szpital Kliniczny Nr 4 w Lublinie
Zakład Patomorfologii

Kierownik: Prof. dr hab. n. med. Justyna Szumiło
ul. Dr K. Jaczewskiego 8b, 20-090 Lublin
tel. 781 881 068; (+48) 81-448-65-30, fax. 81-448-65-50
e-mail: histopatologia@usk4.lublin.pl   www.usk4.lublin.pl	
				
SKIEROWANIE DO BADANIA HISTOPATOLOGICZNEGO
Pracownia Endoskopii 

Nr badania ................................/......................../20……......
                                                                                                                                                (rok)		Data otrzymania materiału
przez pracownię histopatologiczną ....................................................	
Tryb wykonania badania:  
normalny              pilny              bardzo pilny  		Materiał:  nieutrwalony          utrwalony 
Rodzaj utrwalacza:  formalina         inny  - jaki ......................	
NAZWISKO, IMIONA PACJENTA		ADRES	

		

	
DATA URODZENIA		PESEL*)		PŁEĆ	
				-			-																K		M		
	
W przypadku, gdy badanie wykonujemy w trybie ambulatoryjnym i pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażania zgody, należy wpisać: imię i nazwisko   	
oraz adres zamieszkania przedstawiciela ustawowego:		
	  				
Rodzaj materiału i miejsce pobrania (lokalizacja anatomiczna):
	
Poprzednie rozpoznania hist.-pat.
	
ROZPOZNANIE KLINICZNE:

ICD-10:	
OPIS ENDOSKOPOWY:
	
Dane kliniczne - przebieg choroby, stosowane leczenie, wyniki badań laboratoryjnych i obrazowych (istotnych dla rozpoznania):
	Data i godzina pobrania materiału:	

	
	
-	

-	

	

ROK	
	
M-C	
      	
DZIEŃ	
	
GODZINA	

	Data oraz pieczątka i podpis lekarza	
*)  w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL, należy podać rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, a w przypadku noworodka należy podać numer PESEL matki.
Nazwisko i imię pacjenta:

Nr badania	OPIS MAKROSKOPOWY

	
Nr badania ................................/........................./20.............
                                                                                                                                             (rok)	
ROZPOZNANIE HISTOPATOLOGICZNE	

POBRAŁ		OCENIŁ		KONSULTOWAŁ	
													
	technik 
(data i podpis)		lekarz 
(data i podpis)				lekarz patomorfolog
(data oraz pieczątka i podpis)				lekarz patomorfolog 
(data oraz pieczątka i podpis)		

LICZBA BLOCZKÓW:		H+E:		BARWIENIA DODATKOWE:		IHC: