Część I

 

Część I

 

Płeć(*)

Kobieta Mężczyzna Proszę zaznaczyć

Wiek:(*)

Nieprawidłowe dane

Przybliżony czas wystąpienia zdarzenia(*)

...

Proszę wybrać z kalendarza datę zdarzenia następnie godzinę wystąpienia zdarzenia.

Osoba zgłaszająca to:(*)

Pacjent Rodzina lub znajomi pacjenta Nieprawidłowe dane

Przybliżona nazwa Oddziału/Poradni(*)

Nieprawidłowe dane

Krótki opis zdarzenia:(*)

0/5000

Nieprawidłowe dane

Wyślij